اين نظام نامه، به رويكردي جامع، جهت بهبود كيفيت و ايمني بيماران مي‌پردازد. ارتقاء و بهبود سراسري و كامل كيفيت، كاهش مخاطرات براي بيماران و كاركنان را به همراه دارد. اين گونه خطرها ممكن است در فرآيندهاي باليني و نيز محيط‌هاي فيزيكي يافت شود. اين رويكرد، شامل موارد زير مي‌شود: رهبري و طراحي برنامه‌هاي بهبود كيفيت و ايمني بيماران؛طراحي مناسب فرآيندهاي جديد باليني و مديريتي؛پايش نحوه كار فرآيندها، از طريق شاخص مجموعه داده‌ها؛تحليل داده‌ها؛ واجراي تصميمات و تغييرات پايداري كه در نتيجه بهبود حاصل شده است. و همچنین هر دو برنامه بهبود كيفيت و ايمني بيماران:
• تحت هدايت رهبري هستند؛
• درصدد تغيير فرهنگ سازمان مي‌باشند؛
• به صورت فعال، خطرها و نوسانات را شناسايي كرده و كاهش مي‌دهند،
• از داده‌ها جهت تمركز روي مسائل با اهميت استفاده مي‌كنند؛
• درصدد نشان دادن بهبود پايدار هستند.
كيفيت و ايمني، در كارهاي روزانه متخصصان مراقبت از سلامت و كاركنان ديگر، ريشه دارد. مادامي كه پزشكان و پرستاران درصدد ارزيابي نيازهاي بيمار و تامين مراقبت هستند، اين نظام نامه مي‌تواند به آن‌ها كمك كند تا دريابند چگونه مي‌توانند اصلاح و بهبود واقعي را جهت كمك به بيمارانشان و كاهش خطرها، به وجود آورند. به صورت مشابه، مديران، كاركنان پشتيباني وديگران مي‌توانند اين استانداردها را در كارهاي روزانه خود پياده كنند و متوجه شوند كه چگونه فرآيندها مي‌توانند موثر واقع شوند، از منابع عاقلانه‌تر استفاده كرد، و ميزان مخطرات فيزيكي را كاهش داد.
تاكيد اين نظام نامه روي اين موضوع است كه برنامه‌ريزي پيوسته، طراحي، پايش، تحليل و بهبود فرآيندهاي كلينيكي و مديريتي، مي‌بايست از سازمان‌دهي خوبي برخوردار بوده و براي دستيابي به بيشترين منافع، رهبري شفافي داشته باشد. در اين رويكرد، اين موضوع منظور مي‌شود كه در بيشتر فرآيندهاي كلينيكي، بيش از يك بخش يا واحد درگير مي‌شود و ممكن است شامل مشاغل زيادي شود.
در اين رويكرد، همچنين، اين مطلب در نظر گرفته مي‌شود كه اغلب مسائل كيفيت مديريتي و باليني، با يكديگر مرتبط هستند. بنابراين، تلاش در جهت ارتقاء اين فرآيندها، مي‌بايست در چارچوب فعاليت‌هاي سراسري بهبود و مديريت كيفيت در سازمان، هدايت شود و تحت نظارت يك گروه يا هيئت بهبود كيفيت و ايمني بيماران، قرار داشته باشد.
این نظام نامه بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي بين‌المللي که نشان دهنده دامنه كامل فعاليت‌هاي مديريتي و كلينيكي يك سازمان مراقبت از سلامت است و شامل چارچوبي جهت ارتقاء آن دسته از فعاليت‌ها، و كاهش خطرات ناشي از نوسانات در فرآيند مي‌باشد، تهیه شده است.
بنابراين، چارچوبي كه در اين نظام نامه ارائه مي‌شود، براي گستره متنوعي از برنامه‌هاي ساختاري و رويكردهاي غيررسمي‌تر بهبود كيفيت و ايمني بيماران، مناسب مي‌باشد. اين چارچوب را مي‌توان در برنامه‌هاي پايش سنتي، مانند برنامه‌هايي در ارتباط با حوادث غيرمترقبه (مديريت خطر) و استفاده از منابع (مديريت كاربرد، به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد) نيز، ادغام كرد.

اهداف نظام نامه :

بسط بيشتر حمايت رهبري براي برنامه سرتاسري سازمان؛
• آموزش و شركت دادن تعداد بيشتري از كاركنان؛
• تنظيم اولويت‌هاي شفاف براي آن چه كه بايد پايش شود؛
• تصميمات بر مبناي داده‌هاي نشانگر؛ و
• ايجاد بهبود برمبناي مقايسه با سازمان‌هاي ملي و بين‌المللي ديگر.

تعاریف :

• رویکرد در بیمارستان: آنچه که بیمارستان برای ارتقا کیفیت و ایمنی انجام داده است و برای آن برنامه داشته و دلایل آن را نیزمی داند.
• کیفیت در مراقبت: درجه و ميزاني كه خدمات بهداشتي ارائه شده به افراد و جمعيت‌ها، احتمال بازدهي‌هاي مطلوب بهداشت و سلامتي را افزايش داده و با دانش تخصصي متداول، سازگاري دارد. ابعاد سطح شامل موارد مي‌شود: مسائل مربوط به برداشت بيمار، ايمني محيط مراقبتي، قابليت دسترسي، مناسب بودن، تداوم، اثربخشی، سودمندي، کارائی و تناسب، و به جا بودن مراقبت.
• ایمنی: درجه و ميزاني كه براساس آن، ساختمان‌هاي سازمان، محوطه‌ها و تجهيزات، موجب بروز حادثه يا خطري براي بيماران، كاركنان يا ملاقات‌كنندگان نشوند.
• بیمار: فردي كه از مراقبت، درمان و خدمات برخوردار مي‌شود. از نظر استانداردهاي JCIبیمار:، بيمار و خانواده‌اش به عنوان يك واحد منفرد براي مراقبت، به شمار مي‌آيند.
• سازمان مراقبت از سلامت: اصطلاحي عمومي براي توصيف انواع سازمان‌هايي كه تامين خدمات مراقبت از سلامت را به عهده دارند. اين تعريف، شامل مراكز مراقبت سرپايي، نهادهاي مربوط به سلامت رواني / رفتاري، سازمان‌هاي مراقبت در خانه، بيمارستان‌ها، آزمايشگاه‌ها و سازمان‌هاي مراقبت دراز مدت مي‌شود. همچنين، به نام "نهاد مراقبت از سلامت" نيز شناخته مي‌شود.
• برنامه ریزی مدیریت خطر: فعاليت‌هاي اجرايي و باليني است كه سازمان‌ها، براي شناسايي، ارزيابي و كاهش مخاطرات ناشي از جراحت براي بيماران، كاركنان و ملاقات‌كنندگان و نيز خسارات به خود سازمان، اتخاذ مي‌كنند.
اقدامات برای دستیابی به اهداف نظام نامه
1- مشارکت مدیران بیمارستان در برنامه‌ريزي و پايش برنامه بهبود كيفيت و ايمني بيمار.
اگر سازماني در شرف راه‌اندازي و حفظ برنامه بهبود و كاهش خطرات براي بيماران و كاركنان باشد، موضوع رهبري و برنامه‌ريزي، حياتي به شمار مي‌آيد. رهبري و برنامه‌ريزي، منتج از هيئت نظارت سازمان، به انضمام كساني است كه اداره فعاليت‌هاي مديريتي و باليني سازمان را به صورت روزانه، به عهده دارند. اين افراد، در مجموع رهبري سازمان را تشكيل مي‌دهند. كادر رهبري مسئوليت ايجاد تعهدات سازمان، رويكرد نسبت به بهبود و ايمني و مديريت برنامه و سرپرستي و نظارت را به عهده دارد و طرح كيفيت و ايمني بيماران را توسعه داده و از طريق بينش و پشتيباني خود، فرهنگ كيفيت را در سازمان شكل مي‌دهد.
هيئت نظارت، بالاترين حد پاسخ‌دهي در خصوص كيفيت و ايمني بيماران را در سازمان حفظ كرده و بدين ترتيب، با تائيد طرح كيفيت و ايمني بيماران (همچنين نگاه كنيد به GLD.1.6) و بر مبناي قانونمند، گزارش‌ها در خصوص برنامه‌هاي سازمان جهت بهبود كيفيت و ايمني بيماران (همچنين نگاه كنيد به GLD.1.6) را دريافت كرده و در مورد آن‌ها اقدام مي‌كند.

روش های اجرایی :

1-1 روش اجرایی مشارکت مدیران ارشد در بهبود کیفیت و ایمنی بیماران
دستورالعمل ها
1-1-1 مشارکت در طرح های بهبود کیفیت و ایمنی بیماران
1-1-2 پایش بهبود کیفیت و ایمنی بیماران
1-1-3 مکانیسم سرپرستی Oversight
1-1-4 تهیه گزارش کیفیت و ایمنی بیماران
2- همکاری رهبران سازمان در اجراي برنامه بهبود كيفيت و ايمني بيماران.
رهبران سازمان، نقشي كليدي در حصول اطمينان از اين مورد دارند كه طرح كيفيت و ايمني بيماران، فرهنگ سازمان را شكل داده و بر روي تمام جنبه‌هاي عمليات، تاثير مي‌گذارد. اين كار، مستلزم تشريك مساعي و تعهد، از طريق رويكردي چند رشته‌اي (به تعاریف نگاه كنيد) است. رهبران، اطمينان مي‌يابند كه برنامه، به موارد زير مي‌پردازند:نقش طرح سيستم و طرح مجدد آن در فرآيند بهبود؛يك رويكرد چند رشته‌اي (به تعریف نگاه كنيد) با تمام بخش‌ها و خدمات در سازمان در برنامه گنجانده شده است؛هماهنگي ميان واحدهاي سازماني چندگانه ذينفع در كيفيت و ايمني مانند برنامه كنترل كيفيت آزمايشگاه باليني، برنامه مديريت خطر (به تعاریف نگاه كنيد)، برنامه تسهيل مديريت خطر، دفتر ايمني بيمار، يا انواع برنامه‌ها يا دفاتر ديگر. براي بهبود بازدهي‌هاي بيمار (به تعریف نگاه كنيد) به يك برنامه جامع و كلي نياز است، چرا كه بيماران، از چندين بخش مختلف يا خدمات و / يا كاركنان پزشكي متفاوتي مراقبت مورد نيازشان را دريافت مي‌كنند.يك رويكرد نظام‌مند در آن كه دانش و فرآيندهاي كيفيتي مشابه يا يك دستي را به كار مي‌گيرد تا تمامي فعاليت‌هاي بهبود و ايمني بيمار را اجرا كند.

روش های اجرایی :

2-1 مشارکت مدیران ارشد در اجرای برنامه های کیفیت و ایمنی بیماران
دستورالعمل ها
2-1-1 اولویت بندی فرایندها
2-1-2 تامین فن آوری
3- انتقال اطلاعات مربوط به بهبود كيفيت و ايمني بيماران به تمام كاركنان.
انتقال متعارف اطلاعات مربوط به بهبود كيفيت و برنامه ايمني بيماران به كاركنان، امري حياتي محسوب مي‌شود. اطلاع‌رساني برمبنايي متعارف و قانون‌مند، از طريق كانال‌هايي مانند بولتن خبري، تابلو اعلانات، گردهمايي كاركنان و فرآيندهاي مربوط به منابع انساني صورت مي‌گيرد. اطلاعات مي‌تواند مربوط به اتمام اخير يا جديد پروژه‌هاي اصلاحي، پيشرفت در برآورده ساختن اهداف جهاني ايمني بيماران، نتايج تحليل حوادث مرگ‌بار و ديگر رويدادهاي نامطلوب (به تعاریف نگاه كنيد)، برنامه‌هاي تحقيقاتي و محوري و غيره باشد.

روش اجرایی ها :

3-1 انتقال اطلاعات مربوط به بهبود كيفيت و ايمني بيماران، به كاركنان
4- آموزش كاركنان، براي مشاركت در برنامه های بهبود کیفیت و ایمنی بیماران.
مشاركت در گردآوري داده‌ها و تحليل و برنامه‌ريزي و اجراي برنامه بهبود كيفيت، مستلزم برخورداري از دانش و مهارتي است كه اغلب كاركنان، فاقد آن هستند يا به صورت متعارف، از آن استفاده نمي‌كنند.
بنابراين، هنگامي كه از آن‌ها براي مشاركت در برنامه دعوت مي‌شود، با توجه به نقش كاركنان در فعاليت‌هاي برنامه‌ريزي شده، به آن‌ها آموزش‌هاي لازم داده مي‌شود. ممكن است كه لازم باشد جدول زماني كاركنان براي منظور كردن زمان كافي جهت مشاركت كامل در آموزش و فعاليت‌هاي مربوط به بهبود به عنوان بخشي از وظايف كاري، تنظيم شده و مطابقت يابد. سازمان مربي مطلع در اين خصوص را شناسايي كرده و در اختيار مي‌گذارد.

روش های اجرایی :

4-1 روش اجرایی آموزش بهبود کیفیت و ایمنی بیماران
5- طراحی سيستم‌ها و فرآيندهاي جديد و اصلاح شده مطابق با اصول بهبود كيفيت
بیمارستان اين امكان را در اختيار دارند كه فرآيندهاي جديدي طراحي كرده يا به تعديل فرآيندهاي موجود بپردازند. در فرآيند جديد يا تعديل شده، عناصر طراحي منابع معتبر، به انضمام قوانين و مقررات قابل اجرا استفاده مي‌شود. اين گونه منابع معتبر، شامل دستورالعمل‌هاي درمان باليني (همچنين نگاه كنيد به استاندارد QPS.2.1 و تعاریف)، در صورت در دسترس بودن براي فرآيندهاي باليني، استانداردهاي ملي و هنجارها و منابع اطلاعاتي ديگر، مي‌شود.
طراحي فرآيندهاي جديد يا تعديل آن‌ها، همچنين ممكن است كه تحت تاثير بهترين تجربيات يا تجارب بهتر يا خوب ديگران صورت بگيرد. اين گونه تجربيات و تجربيات مرتبط ديگر را سازمان ارزشيابي كرده، امتحان مي‌كند و به كار مي‌بندد.
هنگامي كه فرآيندها يا خدمات مورد نظر، به صورت مناسب طراحي شوند، برروي منابع متنوع اطلاعاتي تاثير مثبت مي‌گذارند، يك فرآيند خوب طراحي شده:
الف) با طرح‌ها و رسالت سازمان سازگار است؛
ب) نيازهاي بيماران، خانواده‌هايشان، كاركنان و ديگران را تامين مي‌كند؛
ج) براي طراحي كارهاي باليني، از دستورالعمل‌هاي موجود، استانداردهاي باليني، نوشته‌هاي علمي، و ديگر اطلاعات مبتني بر مدارك (به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد) استفاده مي‌كند؛
د) با تجربيات تجارت سالم سازگار است؛
هـ) اطلاعات مرتبط مديريت خطر را منظور مي‌كند؛
و) مبتني بر دانش و مهارت‌هاي موجود در سازمان مي‌باشد؛
ز) مبتني بر بهترين تجربيات و تجارب بهتر و خوب سازمان‌هاي ديگر مي‌باشد؛
ح) از اطلاعات فعاليت‌هاي اصلاحي مرتبط، استفاده مي‌كند؛
ط) فرآيندها و سيستم‌ها را منسجم ساخته و به هم متصل مي‌كند.
هنگامي كه يك سازمان، فرآيندهاي جديدي را طراحي مي‌كند، معيارهاي (شاخص‌ها) مناسبي را برمي‌گزيند. به محض اين كه سازمان، فرآيند جديدي را پياده كرد، براي اين كه دريابد آيا فرآيند، واقعاً همان گونه كه انتظار مي‌رود عمل مي‌كند يا خير، داده‌هاي مربوطه را جمع‌آوري مي‌كند.

روش های اجرایی :

5-1 طراحی سیستم و فرایندها
6- تهیه دستورالعمل‌هاي درمان باليني، براي راهنمايي مراقبت باليني مورد استفاده قرار مي‌گيرند.
اهداف سازمان‌هاي مراقبت از سلامتي شامل موارد زير مي‌شود:
• استاندارد ساختن فرآيندهاي مراقبت باليني؛
• كاهش مخاطرات در درون فرآيندها، به خصوص آن‌هايي كه با مراحل تصميم‌گيري مهم و حياتي مرتبط مي‌شوند؛ و
• تامين مراقبت باليني به صورتي موثر و به موقع با استفاده نتيجه‌بخش از منابع در دسترس.
براي دستيابي به اين اهداف و اهداف ديگر، سازمان از ابزار گوناگوني استفاده مي‌كند. براي مثال، مراقبين سلامتي، درصدد بسط فرآيندهاي مراقبت باليني و تنظيم تصميمات مراقبت باليني بر مبناي بهترين شواهد علمي در دسترس (همچنين نگاه كنيد به دستورالعمل بر مبناي شواهد (علمي) تعاریف) هستند. دستورالعمل‌هاي درمان باليني، ابزاري مفيد در اين تلاش محسوب مي‌شوند كه به درك و اجراي بهترين علوم در مورد تشخيص‌ها و يا شرايط خاص كمك مي‌كنند.
علاوه براين، تامين‌كنندگان مراقبت، درصدد استاندارد ساختن فرآيندهاي مراقبتي هستند. مسير حركت مراقبت باليني، براي حصول اطمينان از هماهنگي و يكپارچگي موثر مراقبت، و استفاده‌ي نتيجه بخش از منابع در دسترس، ابزاري مفيد محسوب مي‌شود.
دستورالعمل‌هاي درمان باليني (به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد) و مسير مراقبت باليني (به تعاریف نگاه كنيد) مرتبط با جمعيت بيماران و رسالت سازمان:
الف) از ميان آن‌هايي كه براي خدمات و بيماران سازمان قابل اجرا بوده‌اند، انتخاب شده‌اند (دستورالعمل‌هاي ملي اجباري در اين فرآيند گنجانده شده است)؛
ب) از لحاظ علمي و قابليت اجرا ارزشيابي شده‌اند؛
ج) در صورت نياز، با تكنولوژي، داروها و ديگر منابع سازمان، يا براي پذيرفتن اصول حرفه‌اي ملي مطابقت مي‌يابند؛
د) به صورت رسمي، توسط سازمان تائيد يا انتخاب شده‌اند؛
هـ) از لحاظ كارآيي و يك دستي كاربرد، پايش شده و به اجرا درآمده‌اند؛
و) جهت اجراي دستورالعمل‌ها و مسير حركت، توسط كاركنان تعليم ديده، حمايت مي‌شوند؛ و
ز) به صورت دوره‌اي، به روز مي‌شوند.
انتظار مي‌رود كه سازمان‌ها، حداقل در مورد يك دستورالعمل درمان باليني و يك مسير حركت باليني در سال؛ فرآيندهاي تعريف شده در عناصر "الف" تا "ز" را به انجام برسانند.

روش های اجرای :

6-1 راهنمای مراقبت بالینی
7- تعیین شاخص‌هايي براي پايش ساختار، فرآيند و نتايج مديريتي و باليني سازمان و اهداف بين‌المللي ايمني بيماران توسط مدیران.
محرك بهبود كيفيت و ايمني بيماران، داده‌ها هستند. از آن جا كه منابع اغلب سازمان‌ها محدود هستند، آن‌ها نمي‌توانند جهت پايش هر آن چه مي‌خواهند، داده‌هاي لازم را جمع‌آوري كنند. بنابراين، هر سازمان، برمبناي رسالت خود، نيازهاي بيمار و خدمات، مي‌بايست انتخاب كند كه كدام يك از فرآيندهاي مديريتي و باليني و بازدهي، از اهميت بيشتري براي پايش برخوردارند. پايش، معمولاً برآن دسته از فرآيندها متمركز مي‌شود كه مخاطرات زيادي براي بيماران دربردارند، در حجم بالا تامين مي‌شوند و يا مسئله‌ساز هستند.
رهبران سازمان، مسئول انتخاب نهايي مقايس‌هاي اصلي هستند كه مي‌بايست در فعاليت‌هاي پايشي سازمان منظور شوند. مقياس‌هاي انتخاب شده، با زمينه‌هاي پراهميت مديريتي و باليني كه در استانداردهاي QPS.3.1 تا QPS.3.20 شناسايي شده‌اند، مرتبط مي‌باشند. در مورد هر يك از اين زمينه‌ها، رهبران در خصوص موارد زير تصميم مي‌گيرند:
• فرآيند، روش يا بازدهي كه مي‌بايست اندازه‌گيري شود؛
• در دسترس بودن "علوم" يا "شواهدي" كه از اين اندازه‌گيري حمايت مي‌كنند؛
• چگونه اين اندازه‌گيري انجام شود؛
• چگونه اندازه‌گيري‌ها با طرح سراسري سازمان در مورد بهبود كيفيت و ايمني بيماران مطابقت پيدا مي‌كند؛ و
• تعداد دفعات اندازه‌گيري .
شناسايي فرآيند، روش يا بازدهي‌ها كه بايد اندازه‌گيري شوند، به وضوح، مهمترين مرحله به شمار مي‌آيد. لازم است كه اندازه‌گيري‌ها متمركز باشند. به عنوان مثال، تمركز روي مراحل خطرناك در فرآيندها و روش‌هايي كه بارها مشكل ايجاد كرده‌اند يا در حجم زياد انجام مي‌شوند، و بازدهي‌هايي كه مي‌توان به روشني تعيين كرد و تحت كنترل سازمان قرار دارند. براي نمونه، يك سازمان، ممكن است تصميم بگيرد كه يك روش معين جراحي (مثلاً ترحيم لب شكري)، يا يك كلاس در جراحي (مثلاً روش ارتوپدي)را اندازه‌گيري نمايد. علاوه بر اين، ممكن است سازمان بخواهد فرآيندي كه براي انتخاب روش جراحي ترميم لب شكري به كار مي‌رود را اندازه‌گيري كند و يا بخواهد روند تصحيح محور پا با لگن، در جراحي تعويض مفصل لگن را اندازه‌گيري نمايد. تناوب جمع‌آوري داده‌ها، به ميزان استفاده از آن فرآيند خاص يا اجراي روش مورد نظر بستگي دارد. براي پشتيباني از نتيجه‌گيري‌ها و توصيه‌ها به داده‌هاي كافي از تمام موارد يا نمونه‌اي از موارد نياز است. زماني كه مقياس موجود، ديگر داده‌هاي سودمندي براي تحليل فرآيند، روش يا بازدهي به دست ندهد، مقياس‌هاي جديدي براي اندازه‌گيري انتخاب مي‌شود. بنابراين، يك سازمان مي‌بايست پرونده‌اي از رديابي‌هاي پايش مستمر در حوزه‌هايي كه شناسايي شد، داشته باشد، چرا كه به هر حال، پايش موجود ممكن است تغيير كند.
جهت پايش فرآيندها، لازم است كه سازمان مشخص كند كه فعاليت‌هاي مربوط به پايش چگونه سازمان‌دهي شوند، هر چند وقت يك بار داده‌ها جمع‌آوري شوند و چگونه مجموعه‌داده‌ها را در فرآيندهاي روزانه ادغام نمود. همچنين، پايش‌ها در شناخت بهتر يا عميق‌تر براي تعيين حوزه‌هاي مورد تحقيق نيز موثر هستند. به همين ترتيب، تحليل داده‌هاي حاصل از پايش (همچنين نگاه كنيد به QPS.4 تا QPS.5) مي‌تواند در تعيين راهبردها براي بهبود در حوزه‌هايي كه پايش مي‌شوند نيز نتيجه بخش باشد. در اين صورت، پايش، در درك موثر بودن راهبرد اصلاحي نيز مفيد واقع مي‌شود. در صورتي كه سازمان، از مقياس‌هاي شاخص شوراي مشترك بين‌المللي استفاده كند، مي‌تواند سنجشي براي حوزه‌اندازه‌گيري مرتبط باشد.
روش های اجرایی
7-1 پایش های بالینی

دستورالعمل ها :

7-1-1 پايش باليني، در جنبه‌هايي از ارزيابي بيمار

7-1-2 پايش باليني، در جنبه‌هايي از خدمات آزمايشگاهي.
7-1-3 پايش باليني، در جنبه‌هايي از خدمات راديولوژي و تصويربرداري تشخيصي
7-1-4 پايش باليني، در جنبه‌هايي از عمل جراحي.
7-1-5 پايش باليني، در جنبه‌هايي از كاربرد آنتي بيوتيك‌ها يا ساير داروها.
7-1-6 پايش باليني، شامل پايش خطاهاي پزشكي و خطاهايي با احتمال وقوع زياد است.
7-1-7 پايش باليني، شامل جنبه‌هايي از بيهوشي و استفاده از آرام‌بخش‌هاي
7-1-8 پايش باليني، شامل جنبه‌هايي از استفاده از خون و فرآورده‌هاي خوني
7-1-9 پايش باليني، شامل جنبه‌هايي از دسترسي به مستندات و محتواي آن‌ها و استفاده از مستندات مربوط به بيمار
7-1-10 پايش باليني، شامل جنبه‌هايي از كنترل عفونت، نظارت و گزارش‌دهي.
7-1-11پايش باليني، شامل جنبه‌هايي از تحقيقات باليني
7-1-12 پايش مديريتي، شامل جنبه‌هايي از تدارك احتياج‌هاي متداول دارويي و وسايل مصرفي جهت برطرف كردن نيازهاي بيماران
7-1-13 پايش مديريتي، شامل جنبه‌هايي از گزارش‌دهي فعاليت‌هاي قانوني مورد نياز
7-1-14 پايش مديريتي، شامل جنبه‌هايي از مديريت خطر
8– جمع آوری و تحلیل منظم داده توسط افرادي با تجربه و دانش كافي و مهارت‌هاي مناسب
براي رسيدن به نتيجه و تصميم‌گيري، داده‌ها بايد جمع‌آوري و تحليل شده و تبديل به اطلاعاتي قابل استفاده شوند. تحليل داده‌ها كار افرادي است كه از مديريت اطلاعات مطلع هستند، در مورد روش‌هاي جمع‌آوري داده‌ها مهارت دارند و مي‌دانند كه چگونه بايد از ابزار آماري استفاده كرد. در تحليل داده‌ها، كساني كه مسئوليت فرآيند يا بازدهي كه بايد اندازه‌گيري شود را به عهده دارند نيز سهيم هستند. اين افراد، ممكن است كه مربوط به بخش‌هاي باليني و مديريتي يا هر دو باشند. بنابراين، تحليل داده‌ها، بازخوردي دائمي از اطلاعات مربوط به مديريت كيفيت فراهم مي‌كند كه به آن افراد، در مورد تصميم‌گيري‌ها و ارتقاء مستمر فرآيندهاي مديريتي و باليني كمك مي‌كند.
درك فنون آماري نيز در تحليل داده‌ها سودمند است، به خصوص، در تفسير تغييرات و نوسانات و تصميم‌گيري، در جايي كه لازم است اصلاح صورت بگيرد. نمودارهاي ران، كنترل، هيستوگرام‌ها و نمودارهاي پارتو، نمونه‌هايي از ابزار آماري هستند كه به شناخت گرايش‌ها و نوسانات در مراقبت از سلامت كمك مي‌كنند.

روش های اجرایی :

8-1 جمع آوری و تحلیل داده ها
8-2 تحلیل داده ها در روند تغييرات نامطلوب
9- استفاده از فرآيندهاي تعريف شده براي شناسايي و مديريت حوادث مرگ‌بار.
هر سازمان، تعريف عملياتي از يك حادثه مرگ بار (به تعاریف نگاه كنيد) به دست مي‌دهد كه حداقل شامل موارد زير مي‌شود:
الف) مرگي غيرمنتظره، كه ارتباطي با جريان طبيعي مريضي بيمار يا بيماري نهفته او نداشته باشد؛
ب) از دست دادن دائمي عملكرد، كه ارتباطي با جريان طبيعي مريضي بيمار با بيماري نهفته او نداشته باشد؛
ج) جراحي محل عمل اشتباه، روش اشتباه، بيمار اشتباه.
تعريف سازمان از حادثه مرگ بار، شامل موارد ذكر شده در "الف" تا "ج" مي‌شود و ممكن است حوادث ديگري كه قانون يا مقررات تعيين كرده يا به نظر سازمان رسيده نيز براي اضافه كردن به فهرست حوادث مرگ‌بار مناسب باشد. تمامي رويدادهايي كه مطابق با تعاريف باشند، به وسيله انجام تحليل معتبر علل ريشه‌اي (به تعاریف نگاه كنيد)، ارزيابي مي‌شوند. هنگامي كه تحليل علل ريشه‌اي نشان دهد كه اصلاح سيستم‌ها يا اقدامات ديگر مي‌تواند از وقوع چنين حوادثي پيشگيري كرده يا خطرات آن را كاهش دهد، سازمان، به طراحي مجدد فرآيندها دست زده و هرگونه اقدام مقتضي را در اين جهت انجام مي‌دهد.
اين موضوع شايان ذكر است كه اصطلاح "حوادث مرگ بار" (همچنين نگاه كنيد به خط مشي JCI در خصوص حوادث مرگ بار و فهرست اصطلاحات) هميشه هم به يك خطا يا اشتباه بر نمي‌گردد يا مسئوليت قانوني به خصوصي را به دنبال ندارد.

روش اجرایی : 

9-1 شناسائی و مدیریت حوادث مرگ بار
9-2 شناسايي و تحليل حوادثي با احتمال وقوع بالا
10- پیگیری بهبود در كيفيت و ايمني خدمات، انجام شده.
سازمان، از اطلاعات حاصل از تحليل داده‌ها استفاده مي‌كند تا احتمال بهبود يا كاهش (يا پيشگيري) حوادث نامطلوب را شناسايي كند. روال عادي پايش داده‌ها و نيز داده‌هاي حاصل از ارزيابي‌هاي فشرده، در درك اين مطلب كه بهبود براي چه مواردي مي‌بايست برنامه‌ريزي شود و چه اولويت‌هايي بايد براي بهبود قائل شد، دخيل مي‌باشد. به خصوص، اصلاحات در حوزه‌هايي برنامه‌ريزي مي‌شود كه رهبران، آن‌ها را براي گرد‌آوري داده‌ها در اولويت قرار داده‌اند.
لازم است كه سازمان‌ها، جهت ارزشيابي حوادث نزديك به خطا و ديگر فرآيندهاي پرخطر، روشي موثر را در مورد نارسايي‌هايي كه منجر به حوادث مرگ بار مي‌شود، انتخاب كنند. ابزاري كه مي‌تواند چنين تحليل موثري از عواقب حادثه‌اي كه ممكن است در فرآيندي پرخطر و بحراني ايجاد شود را فراهم كند، تحليل پيامدها و وضعيت عدم موفقيت است (به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد). سازمان، همچنين، مي‌‌تواند از ابزار مشابهي براي شناسايي و كاهش خطرات، مانند تحليل حساسيت خطر (به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد) استفاده کند.
براي استفاده موثر از اين ابزار يا ابزار مشابه، لازم است كه رهبران سازمان،آن را فرا بگيرند، در خصوص فهرستي از فرآيندهاي پرخطر از نظر ايمني كاركنان و بيماران به توافق برسند و سپس، ابزار را در مورد فرآيند خطرناكي كه در اولويت قرار دارد، به كار بگيرند. به دنبال تحليل نتايج، رهبران سازمان براي طراحي مجدد فرآيند يا اقدامات مشابه جهت كاهش مخاطرات فرآيند، وارد عمل مي‌شوند. اين فرآيند كاهش مخاطرات، حداقل سالي يك بار اجرا شده و مستند مي‌گردد.

روش اجرایی :

10-1 پیگیری بهبود کیفیت و ایمنی خدمات
10-2 تعیین برنامه مستمر شناسايي و كاهش حوادث نامطلوب و غيرمنتظره و محل ايمني براي بيماران و كاركنان.